Utilisation du clopidogrel chez les patients insuffisants rénaux

Voici l’excellente présentation du Dr Yassine Bouatou sur l’utilisation du clopidogrel chez les patients en insuffisance rénale chronique.

Cliquer sur l’image pour télécharger la présentation au format PDF (3.6 Mo)

Il part de l’histoire d’un patient de 61 ans, en dialyse depuis 3 ans, connu pour une attaque cérébrale et maladie coronarienne, qui fait un infarctus du myocarde pour lequel on lui pose un stent dans le tronc commun. Le test «VASP» (voir après) est supérieur à 75% et il reçoit une dose de charge de clopidogrel. Malgré cela, il présente une resténose sous clopidogrel, 3 mois après l’intervention. Voici les termes abordés dans sa présentation:

  • Le clopidogrel en chiffre: Il s’agit du 2e médicament le plus vendu au monde
  • Les évidences pour l’utilisation du clopidogrel dans le syndrome coronarien  aigu (SCA): Beaucoup d’études ont exclu les patients avec une IRC.[1] Lors d’un SCA, la mortalité double dès le stade 3 de l’IRC.[2] Il existe une tendance à prescrire moins d’antiagrégant et à faire moins de coronarographie aux patients avec IRC.[3] Les recommandations KDOQI précisent pourtant que les patients avec IRC doivent recevoir les mêmes soins lors d’un SCA que la population sans IRC (et donc de l’aspirine et du clopidogrel).
  • Variabilité de la réponse clinique et devenir clinique: Le monitoring de l’activité antiplaquettaire du clopidogrel peut se faire par la mesure de l’index de phosphorylation de la protéine VASP (Vasodilatator-Stimulated Phosphoprotein), une protéine intraplaquettaire. Cet index de phosphorylation est comme «l’INR des plaquettes». Les patients avec une valeur supérieure à 50% sont considérés comme des patients faiblement répondeurs au clopidogrel.[4, 5] Les patients faiblement répondeurs évoluent moins bien après un SCA.
  • Le clopidogrel et l’insuffisance rénale: Les patients avec IRC sont plus facilement faiblement répondeurs au clopidogrel.[6]
  • Rappels pharmacocinétiques et pharmacodynamiques: je passe…
  • Causes de variabilité de la réponse au clopidogrel dans la population générale: Dans l’étude PAPI (Pharmacogenomics of Antiplatelet Intervention), 429 sujets sains, ont reçu du clopidogrel pendant 7 jours. Une étude genome-wide association a permis de mettre en évidence que le génotype CYP2C19*2 était associé avec une diminution de la réponse plaquettaire au clopidogrel. En regardant ensuite chez 227 patients bénéficiant d’une coronarographie, ils ont pu montrer que la présence de ce génotype entraînait une moins bonne évolution cardiovasculaire.[7] C’est un exemple de l’influence de facteurs génétiques, il y a également des facteurs cliniques et cellulaires qui vont intervenir dans la variabilité de la réponse au clopidogrel.
  • Cause de variabilité de la réponse au clopidogrel chez les insuffisants rénaux: Chez les patients insuffisants rénaux, en plus de ces facteurs génétiques, cliniques et cellulaire, il y a probablement une participation du filtre (chez les patients en dialyse), de l’anémie, de l’urémie (indoxyl-sulfate)[8], du diabète, de l’inflammation, de la dénutrition et du métabolisme des médicaments (interaction médicamenteuse, diminution de la fonction des cytochromes…)[9]
  • Métabolisme des médicaments dans l’insuffisance rénale: Il se peut donc que l’insuffisance rénale diminue le métabolisme du clopidogrel.

Il revient ensuite sur le cas de notre patient et se demande si un autre traitement antiagrégant aurait dû être proposé comme le prasugrel ou le ticagrelor.

Image provenant du NEJM

Il semble toutefois que les évidences ne soient pas encore là.[10] Le prasugrel est plus efficace dans une petite étude et pas influencé par le CYP2C19.[11]

Conclusion et perspectives:

  • Il est recommandé d’administrer du clopidogrel chez les patients en insuffisance rénale chronique dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu
  • Le niveau de preuve est faible et le bénéfice du clopidogrel est moindre chez les patients en IRC et ce d’autant que la prévalence de résistance  au clopidogrel est très élevée.
  • Il y a augmentation de la survenue d’événements cardiovasculaires parmi les patients en IRC sous clopidogrel:
    • parce qu’ils sont insuffisamment traités?
    • parce que le clopidogrel est insuffisamment métabolisé en raison de l’IRC?
  • De ce dernier constat, se pose la question de la nécessité de changer de traitement antiagrégant pour le prasugrel ou le ticagrelor?

Source

1. Charytan D, Kuntz RE: The exclusion of patients with chronic kidney disease from clinical trials in coronary artery disease. Kidney Int 2006, 70:2021–2030.

2. Fox CS, Muntner P, Chen AY, Alexander KP, Roe MT, Cannon CP, Saucedo JF, Kontos MC, Wiviott SD, Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry: Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry. Circulation 2010, 121:357–365.

3. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schön S, Lindbäck J, Stenestrand U, Wallentin L, Jernberg T, SWEDEHEART: Relation between renal function, presentation, use of therapies and in-hospital complications in acute coronary syndrome: data from the SWEDEHEART register. J Intern Med 2010, 268:40–49.

4. Parodi G, Marcucci R, Valenti R, Gori AM, Migliorini A, Giusti B, Buonamici P, Gensini GF, Abbate R, Antoniucci D: High residual platelet reactivity after clopidogrel loading and long-term cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. JAMA 2011, 306:1215–1223.

5. Aleil B, Meyer N, Cazenave J-P, Mossard J-M, Gachet C: High stability of blood samples for flow cytometric analysis of VASP phosphorylation to measure the clopidogrel responsiveness in patients with coronary artery disease. Thromb. Haemost. 2005, 94:886–887.

6. Htun P, Fateh-Moghadam S, Bischofs C, Banya W, Muller K, Bigalke B, Stellos K, May AE, Flather M, Gawaz M, Geisler T: Low Responsiveness to Clopidogrel Increases Risk among CKD Patients Undergoing Coronary Intervention. J Am Soc Nephrol 2011, 22:627–633.

7. Shuldiner AR, O’Connell JR, Bliden KP, Gandhi A, Ryan K, Horenstein RB, Damcott CM, Pakyz R, Tantry US, Gibson Q, Pollin TI, Post W, Parsa A, Mitchell BD, Faraday N, Herzog W, Gurbel PA: Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy. JAMA 2009, 302:849–857.

8. Niwa T: Indoxyl sulfate is a nephro-vascular toxin. J Ren Nutr 2010, 20:S2–6.

9. Nolin TD, Naud J, Leblond FA, Pichette V: Emerging evidence of the impact of kidney disease on drug metabolism and transport. Clin Pharmacol Ther 2008, 83:898–903.

10. Montalescot G, Silvain J: Ticagrelor in the renal dysfunction subgroup: subjugated or substantiated? Circulation 2010, 122:1049–1052.

11. Alexopoulos D, Panagiotou A, Xanthopoulou I, Komninakis D, Kassimis G, Davlouros P, Fourtounas C, Goumenos D: Antiplatelet effects of prasugrel vs. double clopidogrel in patients on hemodialysis and with high on-treatment platelet reactivity. J. Thromb. Haemost. 2011, 9:2379–2385.

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Catégories : Médicaments et rein, Néphrologie, Présentation

Auteur :Dr Vincent Bourquin

Néphrologue blogueur

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