Histoire de l’épuration extra-rénale continue

L’histoire de l’épuration extra-rénale continue (EERC) a bientôt 25 ans et est un bel exemple de progrès multidisciplinaires et de collaboration entre connaissance médicale et technologie industrielle.

Au début des années 60, l’idée de la dialyse continue naît, mais les ressources et la technologie ne sont pas disponible. La plupart des cas d’IRA sont alors traités par dialyse péritonéale, l’hémodialyse intermittente étant mal toléré par des patients instables.

Dans les années 70, Henderson va jouer un rôle important dans le développement des techniques qui vont permettre la mise en place de l’hémofiltration.[1] L’ultrafiltration isolée et l’utilisation de la convection pour l’épuration des moyennes molécules sont utilisées de manière expérimentale.

En 1977, la première description d’une technique d’hémofiltration artério-veineuse (CAVH) est donnée par Kramer et coll. à Gölttingen (Allemagne).[2] Un cathéter malencontreusement placé dans l’artère fémorale va donner l’idée d’utiliser la différence de pression systémique artério-veineuse dans un circuit extra-corporelle pour générer un ultrafiltrat permettant ainsi d’éliminer du liquide et des solutés. De l’héparine peut être ajoutée avant le filtre et du liquide peut être réinjecté après celui-ci.

  • Les avantages de la CAVH: stabilité hémodynamique meilleure qu’avec une dialyse discontinue; simplicité; pas de nécessité d’une pompe à sang; retrait continu physiologique de liquide.
  • Les inconvénients de la CAVH: moins efficace qu’une dialyse conventionnelle; complications liées à l’accès artériel (thrombose); dépendant de la pression artérielle pour pomper le sang à travers le circuit extra-corporelle; danger d’erreurs dans les bilans; nécessité d’un contrôle et d’une présence continus.

En 1979, l’hémofiltration continue veino-veineuse (CVVH) est utilisée pour la première fois après une chirurgie cardiaque à Cologne (Allemagne). Le volume d’ultrafiltrat désiré est ainsi délivré et l’urémie est contrôlée. Une pompe à sang et un système de balance sont alors nécessaire.

Dans les années 80, un certain nombre d’innovations techniques [nouveaux cathéters, nouveaux filtres (polysulfone, polyacrylonitrile, polyamide)] ainsi que des changements méthodologiques [ajout dialyse (CAVHD), remplacement de la technique artério-veineuse par une technique veino-veineuse avec une pompe à sang, utilisation de solution avec bicarbonate, nouvelles techniques d’anticoagulation] ont permis d’améliorer la prise en  charge des patients par EERC

En 1982, l’utilisation de la CAVH est approuvée par la FDA (Food and Drug Administration) aux USA.

En 1984, pour la première fois dans l’histoire mondiale, un nouveau-né est traité par CAVH (Vicenza, Italy)

Entre 1990 et 2000 apparaît la notion de dose adéquate d’EERC, des dialyseurs sont créés spécialement pour l’EERC et cette technique est disponible dans la plupart des unités de soins intensifs de part le vaste monde.[3]

De 2000 jusqu’à nos jours, se développe le concept d’atteinte multiple des organes (multiple organ failure = MOF) avec comme idée d’apporter un support extra-corporel multi-organes (multiorgan support therapy = MOST).[4]  Ainsi de nouvelles thérapies sont essayées en particulier dans le sepsis et l’insuffisance hépatique comme l’hémofiltration à haut-volume (HVHF) [j’en parle dans ce billet], la filtration et adsorption plasmatique couplée (CPFA), le foie bioartificiel et des stratégies pour éliminer les endotoxines…

Enfin, des critères sont établis pour mieux définir l’insuffisance rénale aiguë (RIFLE, AKIN), permettant la mise en place de guidelines et la réalisation d’étudesrandomiséescontrôléesendoubleaveugle.[5] [voir ce billet]

L’EERC a évolué du simple remplacement de la fonction rénale (renal replacement) à un support de celle-ci (renal support) et essaie maintenant de soutenir à d’autres organes (MOST). L’avenir devra répondre à ces exigences techniques avec des machines capables de remplir plusieurs fonctions avec des interfaces utilisables par le plus grand nombre (néphrologues, hépatologues, intensivistes, cardiologues, pneumologues…)

Source:

Continuous renal replacement therapy edited by John Kellum et coll. Oxford University press 2010, Part 1.2

1. Henderson LW, Besarab A, Michaels A, Bluemle LW: Blood purification by ultrafiltration and fluid replacement (diafiltration). Hemodialysis international International Symposium on Home Hemodialysis 2004, 8:10–18.

2. Kramer P, Wigger W, Rieger J, Matthaei D, Scheler F: [Arteriovenous haemofiltration: a new and simple method for treatment of over-hydrated patients resistant to diuretics]. Klin. Wochenschr. 1977, 55:1121–1122.

3. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G: Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. The Lancet 2000, 356:26–30.

4. Ronco C, Bellomo R: Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). The International journal of artificial organs 2002, 25:733–747.

5. Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C, ADQI Workgroup: The first international consensus conference on continuous renal replacement therapy. In Kidney Int. 2002, 62:1855–1863.

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Catégories : Epuration extra-rénale, Insuffisance rénale aiguë, Néphrologie

Auteur :Dr Vincent Bourquin

Néphrologue blogueur

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