Le syndrome de Gitelman (SG), décrit par le Dr Hillel J. Gitelman en 1966, est une maladie autosomique récessive rare.[1] Il est aussi appelé syndrome d’hypokaliémie-hypomagnésémie familiale. Il se caractérise par une alcalose hypokaliémique associée à une hypomagnésémie et à une hypocalciurie. Le trouble n’est souvent pas diagnostiqué avant l’adolescence ou l’âge adulte. La symptomatologie neuromusculaire est au premier plan avec la présence de crampes musculaires (84%), de faiblesse et de douleurs musculaires (70%) et de fatigue (82%). La maladie se complique rarement de rhabdomyolyse, de paralysie ou de tétanie. Les patients présentent fréquemment des vertiges (80%), une polydipsie sans polyurie (65%) et une nycturie (80%). La symptomatologie n’est étrangement pas corrélée à la sévérité de l’hypokaliémie. Une chondrocalcinose est souvent associé.[2]
La majorité des patients présentent des mutations du gène SLC12A3 (Solute Carrier Family 12, member 3) qui code pour le co-transporteur Na-Cl(NCC) sensible aux diurétiques thiazidiques dans le tubule contourné distal. A ce jour, plus de 140 mutations différentes, réparties sur l’ensemble de la protéine ont été rapportées.
Les anomalies électrolytiques sont similaires à celles observées sous traitement de thiazide. Le défaut de transcription du NCC mène à une absence de réabsorption du sodium et du chlore dans le tubule contourné distal. La perte de NaCl au niveau tubulaire conduit à une hypovolémie (et une hypotension) et à une alcalose métabolique dite «de contraction». En effet, l’hypovolémie active le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) avec élévation du taux de rénine et d’aldostérone se traduisant par une tentative de réabsorption du sodium (canal sodé épithélial) et l’excrétion de potassium contribuant à l’alcalose métabolique et à l’hyokaliémie. L’inhibition de l’absorption du NaCl dans le tubule contourné distal a, à son tour, des conséquences sur la réabsorption du calcium et du magnésium dans ce segment.
Diagnostic différentiel des alcaloses métaboliques
| Excrétion chlorée basse (< 20 mmol/l)Chlorosensible | Excrétion chlorée élevée (>20 mmol/l)Chlororésistante |
| DiurétiquesVomissementsSonde naso-gastriqueUreteérosygmoïdectomie
Status post hypercapnie chronique |
Pression artérielle élevée:Hyperaldostéronisme primaire (Conn)Maladie de CushingProduction ectopique d’ACTH
Substance minéralocorticoïde-like Syndrome de Liddle |
| Pression artérielle basse:Syndrome de BartterSyndrome de Gitelman | |
| Déplétion sévère en potassium |
Le syndrome de Bartter est la maladie génétique la plus importante à considérer dans le diagnostic différentiel du SG. Celui-ci se manifeste plus tôt dans la vie et est souvent associé à un retard mental et de croissance. Il existe trois types de syndrome de Bartter, chacun comportant une anomalie moléculaire spécifique au niveau du segment épais de la branche ascendante de l’anse de Henle. La mutation du gène codant le co-transporteur Na-K-2Cl (NKCC2), le canal potassique apical (ROMK) et le canal chlore baso-latéral (ClC-Kb) provoque le syndrome de Bartter 1, 2 et 3 respectivement. Cette classification a été encore affinée et Seyberth propose le terme de «salt-losing tubulopathies with secondary hyperaldosteronism».[3] Pour le praticien, la différence va se faire sur la symptomatologie, d’une part et sur les altérations du métabolisme du calcium et du magnésium, d’autre part. La présence d’une hypocalciurie (réabsorption tubulaire augmentée du calcium) sans néphrocalcinose et d’une hypomagnésémie parlent fortement pour un syndrome de Gitelman.[2, 4]
Le traitement consiste en une supplémentation en potassium (chlorure de potassium), en magnésium et l’ajout d’un diurétiques d’épargne potassique (amiloride et spironolactone). Si la tension artérielle le permet, l’introduction d’un bloqueur du SRAA peut permettre de limiter les pertes potassiques.
La découverte d’une hypokaliémie associée à un spot urinaire inversé (potassium plus grand que sodium), traduisant une hyperaldostéronisme, une tension artérielle basse et un chlore urinaire supérieur à 20 mmol/l doit faire évoquer un syndrome de Gitelman.
Source
1. Gitelman HJ, Graham JB, Welt LG: A new familial disorder characterized by hypokalemia and hypomagnesemia. Trans. Assoc. Am. Physicians 1966, 79:221–235.
2. Shaer AJ: Inherited primary renal tubular hypokalemic alkalosis: a review of Gitelman and Bartter syndromes. Am. J. Med. Sci. 2001, 322:316–332.
3. Ellison DH: Adaptation in Gitelman Syndrome: “We Just Want to Pump You Up.” Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7:379–382.
4. Fulop M: A patient with sodium- and potassium-losing nephropathy. Am. J. Med. Sci. 2003, 325:93–97.
